Распечатать направление

Направлення на МСКТ

64-х зрізовий Toshiba Aquilion

Адреса: проспект Ушакова, 36, каб №113

Тел.: +38(099)633-53-03,

           +38(068)633-53-03

 сайт:              www.mckt64.ks.ua

Instagram:        andros_medical

П.І.Б. пацієнта:             

_____________________________

рік народження:                    _____________________________

район проживання:              _____________________________     

Область обстеження :

____________________________

                                                         З контрастним підсиленням

(необхідно підкреслити) 

                                                        Без контрастного підсилення

Діагноз:  

____________________                          

_____________________________

Мета обстеження:

(що треба підтвердити( або виключити )       

____________________________

___________________________  

____________________________

Лікар, що направляє :      

____________________________

(П.І.Б, підпис, печатка) 

 ____________________________

телефон лікаря:  

_____________________________